Pěkný výtisk.
Averz: hlava vlevo, nad ní datace 1798-1898, pod ní stuha s nápisem A. MICKIEWICZ a iniciály medailéra W. O. na knize, peří a vavřínové a palmové ratolesti;
Reverz: pohled na pomník, v okraji legenda:
MICKICKICZYK: U PŘÍLEŽITOSTI 100. VÝROČÍ NAROZENÍ A. MICKIEWICZE VE VARŠAVĚ;
Mosaz, rozměry 22 x 30 mm.