Pamětní list vydaný vojákovi 4. pěšího pluku, který byl 18. února internován v Dolině po rozpuštění polského pozičního sboru.
Dokument ověřený mimo jiné velitelem 2. legionářského ukořistěného pluku rotmistrem Józefem Duninem-Brzezińským.
Nalepeno na papíře.
Stav dochování předmětu dostatečný.