Klasická forma s aplikací v podobě trojitého korunovaného znaku Koruny Polského království, Litevského velkoknížectví a Rusi.
Takové vyobrazení je typické pro vlastenecké šperky po pádu Lednového povstání, během něhož se stalo státním znakem.
Lehké stopy používání.
Stav zachování velmi dobrý -.
Sklo, rozměry 36 x 65,8 mm.