Velmi pěkný, lesklý výtisk. Lehce lakovaná.
Varianta s poprsím typu 4 podle typologie D. Marzęta.
Averz: královské poprsí s korunou a zbrojí, s trubkovitým otvorem viděným z boku, vpravo, v okrajové legendě:
VPRAVO NAHOŘE V HORNÍ ČÁSTI RELIÉFU: -SIG:3-D-G-REX-POL-M-D L-;
Reverz: nominál III, pod ním erby korunní orlice, snop dynastie Vasa a Pogo velkoknížectví litevského mezi ornamenty, pod ním legenda ve třech řádcích:
Pod ním zkratka data 9-5 oddělená erbem Lewart s iniciálami I-F, vpravo značka Daniela Kosteho;
