Vzor 4 odznaku schváleného rozkazem ministerstva vojenství č. 31 ze dne 8. listopadu 1928 pod bodem 338.
Na zadní straně jmenovka výrobce.
Na přední straně: věnec s vepsaným křížem, v něm státní orlice na kosočtverci; na věnci číslice pluku;
Stav dobrý+.
Postříbřený náhrobek, průměr 41 mm.
