Vyrobila Státní mincovna ve Varšavě.
Silné odření stříbra, zkrácený sloupek.
List: kříž na paprscích vycházejících z oka prozřetelnosti, na kříži orel na pelesti, nápis DARK INVALIDA WOJENNY;
Stav dochování předmětu dostatečný+.
Postříbřená mosaz, rozměry 38 x 53 mm.