Pěkně zachovalý výtisk. Nečíslováno.
Vojenská verze, dvoudílné provedení.
Stříbření odřené.
Frontispis: rovnoramenný kříž s nápisem na ramenech: STŘEDNÍ LITVA 9.X.-19.XI. 1920, na kříži překrytí v podobě znaku Střední Litvy;
Dobrý stav zachování.
Postříbřená mosaz, rozměry 39 x 38,5 mm.