Kupón na dolnoslezskou hru s čísly "Liczyrzepka". Nevyplněný kupon, bez data a tisku v zápatí. Přední strana rozdělena do tří sloupců, na levé straně ZÁVĚR s informacemi o hře, stížnosti, adresa sídla Číselné hry, uprostřed logo, cena kuponu, na pravé straně informace o systému a pro hráče. Na zadní straně políčka pro zakroužkování čísel ve třech sloupcích včetně části pro hráče, prostor pro banner.
Kupony na hry s čísly jsou vzácné. Všechny místní číselné hry byly uvedeny na trh v roce 1957 a dokončení jejich vydání se v jednotlivých regionech lišilo.